神经症患者为了缩小他理想化自我与真实自我之间的差距而采用的所有华而不实的办法，最终只是更加扩大了这种差距。但由于理想化意象有如此巨大的主观价值，他必须想方设法使自己能接受它。为了做到这一点，他有许多方式，我们这里考察一种不大为人所知，但对神经症结构的影响却是格外严重的方式。
这种方式我称为外化作用，它是这样一种倾向：患者将内在的过程感受成好象是发生在自身之外，于是便认为是这些外在因素导致了自己的麻烦。与理想化行为相同的是，外化倾向的目的也是回避真实的自我。但不同的是，理想化行为对真实人格的再加工总还停留在自我的疆域以内，而外化倾向意味着完全抛弃自我。简言之，患者可以在他的理想化意象中求得逃避基本冲突的庇护所；但是，当真实的自我与理想化自我的差别太大，精神的张力再也无法承受时，他便不能从自己得到什么依*，于是，唯一能做到的便是逃离自我，把每一事物都看成发自外部。
这种现象有一部分属于投射行为，即所谓个人问题的对象化。人们一般用投射作用来描述这样一种行为：自己身上有为自己讨厌的那些倾向或品质，却把它看成是别人身上的东西。比如自己有背叛、野心、支配、自大、卑微等倾向，便怀疑别人有这类倾向。在这个意义上，投射作用这个术语用得完全正确。然而，外化作用是一种更复杂的现象，罪责的推卸只是一个方面。患者不仅把过失当作是别人的，甚至在一定程度上把自己所有的感受都当成是别人的。一个有外化倾向的人，会对弱小国家的被压迫者深感不安，但不能意识到自己感受的压迫。他可能感受不到自己的失望，但对别人的失望却深有体会。在这方面尤其重要的是他意识不到自己对他人的态度。比如，他会感到某人对他的怒意，而实际上他是自己对自己发怒。不仅如此，他会把自己的坏脾气或好心情，失败或成功都归咎于外在因素。他把挫折看成命定，把成功看成是天成；连心绪的好坏也是天气的缘故。当一个人感到他的生活无论好坏皆取决于他人时，他自然一心想改变他人，改造他人，惩罚他人，影响他人，或保护自己不受他人的干涉。这样，外化作用导致对他人的依赖——当然很不同于对温情的病态渴求所造成的依赖性。同时，它还导致对外在条件的过度依赖。他住在城里还是住在乡下，吃这种食物或是那种，早睡还是晚睡，是这个组织的成员还是属于那个团体——这些都变得异乎寻常的重要了。这样，他获得了容格称之为外倾的的那种特性。但容格把外倾看作气质倾向的片面发展，而我却认为这是患者企图用外化作用消除冲突。
外化作用的另一个不可避免的产物是，患者痛苦地意识到一种空虚和浅薄。但这种感受又一次放错了位置。他不是感受到感情的空虚，却是体验为肚肠的空虚，于是迫使自己多吃来驱除那种空虚的感觉。或者，他害怕自己体重不足会使自己象鸡毛一样被风吹得立不住脚，狂风一来，便会被卷走。他甚至会说，如果他的每一件事都被分析，那么他将什么也不是，只是一副空的躯壳。患者的外化倾向越是严重，他就越象只是一片影子，随时可能漂浮不定。
上述这些就是外化过程的内涵。现在让我们看看它是怎样有助于缓解自我与理想化意象之间的分歧总留下无意识的伤痕；患者越是成功地将自己认同于理想化意象，他的上述表现就越是无意识的。最常见的是，患者表现出自我鄙夷和对自己的愤怒，并感到压迫；这些感觉不仅使他非常痛苦，还以不同的方式剥夺了他生活的能力。
自我鄙夷的外化倾向的表现形式可以是藐视他人，也可以是感到被他人藐视，通常两者并存。至于哪一方面更严重，或至少更有意识，这有赖于神经症的整个结构形式。患者越具有攻击性，越感到自己正确优秀，便越容易藐视他人，越不会认为受到了藐视；相反，他越具有屈从倾向，他因未能到达理想标准而产生的自责便越容易使他觉得自己一无是处。最后这种感觉具有特别大的危害性。 它使人变得胆小，矫揉造作，自我封闭。它使人得到一点点温情或好感也感恩戴德，简直到了卑微可鄙的地步。同时，对真诚的友谊他一点也不能接受，却昏然地将它当作投错了人的慈善举动。他在盛气十足者面前感到毫无自卫能力，因为他自身就有一部分与他们一致，他认为自己受鄙视是理所当然的。很自然，这些反应滋养着不满情绪，如果这种不满受到压抑并积累起来，势必产生爆炸的能量。
尽管如此，通过外化形式体验自我鄙夷有一个特别的主观价值。要患者感受到他对自我的藐视，那会摧毁他仅有的假自信，把他推到崩溃的边缘。相反地，尽管受人鄙视是痛苦的，但患者觉得总有希望改变别人的态度，总有可能以德抱怨，或总可以在心中暗地里认为别人不公。而如果是自己瞧不起自己，连这一切都得不到。没有任何可以求助的余地。患者无意识中感到的自己的无望状态会明显地突现出来。他不仅会开始藐视自己的弱点，还会感到自己简直卑鄙可耻，毫无可取之处。他的优点也因此被打入自卑感的深渊。换言之，他会感到自己就是自己最鄙视的那种形象，他会把这看成不变的事实，觉得完全绝望。这就提出了治疗过程中医生应加以留意的一个问题，即最好不要触动病人的自卑感，等到病人的绝望感已减弱，并且不再死抱他的理想化意象不放时，再着手这方面的工作。只有在那个时候，病人才能面对他的自卑，开始认识到他的卑微并不是客观事实，而是自己的主观感受，产生于自己的高不可攀的标准。在对自己更宽厚一点以后，他会明白这种情形并非不能改变，明白自己厌恶的那些品质并非真正可鄙，而只是他最终能够克服的困难。
我们只有牢牢记住，维持那种自己就是理想化意象的幻觉对病人有多么重要的作用，我们才能理解他对自己的恼怒或这种怒意何以如此严重。他不仅对自己没有能力达到理想而感到颓丧失望，简直还对自己怒不可遏。这一事实的出现是因为他总是赋予理想化意象以万能的属性。不管他在童年的时代碰上多大的坎坷周折，自以为万能的他，总是应该有能力排除一切障碍的。现在他通过理智认识到甚至他也无力获得相互冲突的目标时，这种恼怒便达到了高潮。这就是为什么一旦他突然意识到冲突，便立即感到刺心的疼痛的原因。
对自我的恼怒是以三种主要方式实现外化的。当患者毫无节制地发泄不满时，就将怒意发泄到自身之外。这样，它变成对他人的怒意；不是表现为广泛的愤怒，就是表现为对他人具体过失的愤怒，而实际上这正是因为患者恨自己有那种过失。举例说明也许更清楚。一个女性患者抱怨她丈夫办事犹豫不决。但涉及到的事却无足轻重，她的那种怒不可遏显然不正常。我知道她自己就有犹豫不决的毛病，所以暗示性地告诉她，她这种抱怨恰好暴露了她在毫不留情地谴责她自己身上的这种毛病。听我这样一语道破，她突然发疯似的怒火中烧，恨不能把自己扯成碎块。事实上，她在自我理想化意象中是一个坚强果断的人，所以她根本不能容忍自己身上的弱点。很带有性格特点的是，她这种几乎是戏剧性的举动，在下一次与我谈话时被彻底遗忘了。刹那间她已经瞥见了她的外化倾向，不过还谈不上就此“回头是岸”。
自我恼怒的第二种外化形式，表现为患者在意识与无意识中不断感到恐惧，或随时担心连自己也不能容忍的过失会激怒他人。患者会确信自己的某种行为会招致敌意，以至于如果他人没有敌意反应，他倒真正会觉得奇怪。又比如，某位病人的理想是想当一个大善人。他很惊愕地发现，每当他表现强硬或发怒时，人们更喜欢他，而对他圣人似的表现倒并不欣赏。我们很容易从这种自我理想化意象中猜到，患者的主要倾向是屈从。屈从产生于他想亲近他人的渴望，而他对敌意的期待又大大增强了屈从的倾向。实际上，更严重的屈从正是这种外化作用的主要结果之一，并说明神经症趋势是怎样不断地通过恶性循环而相互增强。在这一病例中强迫性屈从倾向得以增强，是因为圣人的理想化意象实际上驱迫患者进一步自我抹杀。由此而产生的敌意的冲动自然把怒意宣泄于自我；而怒意的外化既导致她更加畏惧他人，又反过来加重她的屈从倾向。
怒意的外化作用的第三种方式，是把注意力专注于身体的不适。当患者不知道这是在对自己发怒时，便只感到相当严重的肌体紧张状态，这可表现为肠胃失调、头痛、倦怠等。然而，只要他有意识地感受到这种自我恼怒，所有这些症状便立即消失。这一点也颇能说明问题。人们甚至可以怀疑，究竟应该称呼这些生理表现为外化作用，还是应该称之为由压抑愤怒而产生的生理性结果。但我们不可忽视病人对这些表现的利用。一般来说，他们总是迫不及待地把精神毛病归咎于肌体的不适，从而又认为是外因引起的不适。他们总煞有介事地证明，他们精神上没有出问题，只是因为饮食不当而引起了肠胃失调，或因为过度劳累引起了疲乏，或潮湿空气引起了关节炎，等等。
通过对怒意的外化作用后，患者有何收益呢？它可说是与自我鄙夷达到的目的一样。不过，有一点还值得提一提。除非我们认识到患者的这些自我破坏的冲动的真正危险，否则我们不能充分理解他的病情会严重到什么程度。刚才提到的第一例中的病人只是在短暂的时间内有过把自己砸碎的念头，但精神错乱者会真的发展到把自己砍伤或致残的地步。如果不是由于外化作用的缘故，很有可能会发生更多的自杀病例。所以，可以理解的是，由于弗洛伊德认识到自我毁灭冲动的能量，才提出了一种死亡本能的说法——可惜这一概念阻碍了他真正理解自我毁灭行为，从而阻碍了有效治疗的途径。
内心压迫感的强度取决于理想化意象的权威对患者人格的钳制程度。对这种压力作用做再高的估计也不过分。它比来自外部的压力更可怕，因为外部压力至少允许患者保留内心的自由。病人大多不知道这种压迫感，但每当这种压迫感一消除，病人便如释重负，好象重获自由，可见这种压制的力量之大。患者可以通过对他人施加压力而使自身所受的压力外化，这样的效果在外表上非常相似于对支配地位的渴求，但两者区别在于：内心压力的外化，并不主要是要求别人服从。它主要还在于把使自己所苦恼的标准强加于人，而不考虑这样会不会使别人痛苦。那种清教徒心理正是众所周知的一个例子。
还有一个同样重要的外化形式，表现为患者对外部世界中任何稍稍类似于束缚的东西都极度敏感。正象所有观察者都知道的，这种过度敏感是常见的。这种敏感并不是完全发端于自我强加的压迫。通常有这样一种因素，即患者在别人身上看到自己的那种对支配地位的偏好，因而嫉恨不已。在孤独型人格中我们首先想到的是患者强迫性地捍卫他的独立，这种举动必然使他对任何外在压力都很敏感。患者把自己无意识中自我强加的束缚2外化，这是一种掩藏的更深的病因，常常更容易被分析医生忽视。这是特别令人遗憾的，因为自我束缚的外化作用常常构成病人-医生关系中一种颇有影响力的暗流。即使医生已经分析了造成他的敏感的较为明显的原因，病人还是可能拒不理睬医生的建议。在这种局势中所发生的带破坏性的较量更为激烈，因为分析医生实际上就是想使患者发生改变，尽管他老实告诉病人，自己只是想帮助他们去进行自我矫正，去发掘他们自己的内心之泉，但这种申明毫无用处。病人会不会受制于医生偶尔施与的影响呢？事实上，由于病人不知道自己真正所是，也就可能无法判断应该接受什么，应该拒绝什么；尽管医生尽量小心不向病人强加自己的观念，但仍然还是无济于事。由于病人也不知道自己是因为苦于内在的束缚才表现出特定的症状的，所以他只能皂白不分地一股脑儿反对外界任何改变他的意图。无庸讳言，医生的挫折不仅见于分析过程当中，只要自我强加的标准紧紧地钳住患者不放，就必然在一定程度上决定医生的失败。最终把作祟的“鬼”击败的，是对患者这种内心活动过程进行的分析工作。
是问题复杂化的是，患者越是屈从于他的理想化意象对他的苛刻要求，他便越把这种屈从外化。他会急于做到分析医生——或者别的什么人——所期望于他的，或他自以为是他们期望于他的一切。他会表现得柔顺可欺，但同时又不断积累着对比“束缚”的怨恨，结果他会最终认为每个人都处于支配他的地位，因而变得怨恨一切。
那么，一个人把内心束缚外化，能得到什么好处呢？这是因为，只要他相信压力来自外部，他就能够奋起反抗，即使只是作一种思想上的保留。同样，既然认为限制是外在强加的，自己就能设法避免，可以保持一种自由的幻觉。但是有意义的是上边所提到的因素：承认内心的束缚就等于承认自己不是那种理想化意象，从而引出许多麻烦。
这种内心压力是否表现以及在何种程度上表现为生理症状，则是个问题。我个人的印象是：它与哮喘、高血压、便秘有关，但我这方面的经验甚少。
剩下来的问题是讨论各种各样被患者加以外化的属性，这些属性与患者的理想化意象形成了鲜明的对照。总的来说，这些属性的外化是通过投射而实现的。即是说，患者觉得是他人的属性，或觉得是因为他人自己才有此属性，这两种表现不一定一同出现。在下边所举的例子里，我们将不得不重复一些已经提到过的事情，有些事也是众所周知的，但这些实例将帮助我们的对投射的意义有更深入的理解。
某A是好酒贪杯之徒，抱怨他的情夫对他关心体贴不够。就我所知，这种抱怨是不能成立的，情况至少不是象某A所认为的那么严重。某A本人具有旁观者一看便知的冲突：一方面他屈从迁就，脾气温和，宽宏大度；另一方面，又气势逼人，发号施令，待人苛刻。于是，这就发生了攻击趋势的投射现象。但他这种投射有何必要？在他的理想化意象中，攻击倾向只是强力人格的自然成分，不过，这一理想意象中最突出的品质是善良——他认为自圣弗兰西斯以来还没有哪一个人比他更有德行，自己是第二个人民的理想朋友。这种投射是不是为了巩固理想化意象？当然是的。但这种投射也保证了他实现自己的攻击倾向而又勿须认识到这点，从而避免了面对冲突。这里，我们看到了一个处于进退维谷境地的人。他不能屏弃自己的攻击倾向，因为它是强迫性的，他是身不由己的；但他也不能放弃理想化意象，因为它保障他不致分裂。投射作用便是无路中之路。于是，这种投射作用代表了一种无意识的二重性：它既保证了他的攻击性要求，也维持了一个理想朋友的必需品质。
这个病人还怀疑他的情夫对他不忠。这是毫无根据的怀疑——她对他的爱几乎带有母爱的色彩。事实上，他自己倒有偷情弄*的嗜好，只是秘而不宣。这里，我们可以认为是由于他以己度人而产生了一种报复性畏惧，所以他必须找到一种自我辩护。我们即使考虑到一种可能的同性恋倾向，也还无助于说明问题。问题的线索还是在他对自己的不忠所持的态度。他自己的偷情并不是被遗忘了，只是不存留在意识表面。那些体验不再是活生生的印象，相反，对情妇的不忠，他倒是铭记于心。这里发生的便是他自身体验的外化，其作用和前边所说的例子一样，都是使他既可以维持理想化意象，又可以为所欲为。
政治团体以及各种行业各种行业之间的权利斗争，可以作为第二个例子。勾心斗角常常出于有意识地削弱对手、巩固自己的企图，但也可能产生于一种无意识的、类似上边所举的那种两难心境。如果是这样的话，那么，这种争夺优势的行为也就是无意识的二重性的一种表现形式，它使得我们既可以在争斗中运用阴谋诡计，又不但心我们的理想化意象受到玷污。而同时它又给我们提供了一个绝妙的方法，可以将对自己的恼怒和轻视倾泻到他人头上去，当然更令人满意的是，倾泻到我们想首先击败的对手头上。
作为归纳，我想指出一种更常见的方式，通过它，我们自己的责任就推卸到他人头上了。尽管他人并没有我们的毛病。许多病人一旦经医生诱导而认识到自己的问题，就毫不加考虑地马上把问题的根源归咎到童年时代。他们会说，他们现在对束缚很敏感，是因为那时他们的母亲很专横；他们现在很容易感到屈辱，是因为童年时受过屈辱；他们的报复性来源于幼时的伤害；他们内向脱群，是因为幼时很少得到理解；他们对性的拘谨态度是因为从小受清教徒熏陶，等等。我这里指出的，不是那种医生与病人同心协力、认真考虑病人幼时所受的各种影响，而是指那种过分专注对幼时影响的分析。这种专注的结果是一事无成，只作原地踏步的循环，对目前作用于病人的各种因素却缺乏探索的兴趣。
由于弗洛伊德对遗传性的过分强调支持着病人的这种看法，我们应该仔细检验一下这当中真理与谬误所占的比例。的确，病人的神经症趋势始于儿童时代，他所能提供的线索都关涉到他对已经发生的那种趋势的理解。他不能对他的神经症负责，这也是正确的。客观条件的影响决定了他身不由己地发展了那种趋势。由于诸种原因（下面将讨论），医生应该把这些情况向病人讲解清楚。
病人那种看法的谬误在于：童年时代就在他内心逐渐性形成的那些因素他无心过问，但是，这些因素却是现在正作用于他而且导致他目前病状的东西。比如，他幼时所见的众多的虚伪可能是他目前对人冷嘲热讽的原因之一。但如果他认为那是唯一的原因，那便是忽视了他目前的需求——讥诮他人。这种需要发端于他在不同理想之间的左右为难的局面，为了解决这种冲突才干脆将一切价值观念弃而不顾。另外，在不能负责时他要去承担责任，而在应该负责时他又拒不负责。他不停地追溯童年时候的经历，就是为了使自己相信，他遭逢挫折是身不由己。同时他又感到尽管经受过危害性的影响，他的人格本来还是可以保持完好无损的，正象出污泥而不染的百合花。对此，他的自我理想化意象要负一部分责任，正是这种理想化使他不能认为自己曾经有过或现在还有缺陷或冲突。但更重要的是，对童年的反复叨念正是一种勤于自审的幻觉。但由于他把自己的问题外化了，他自然感受不到作用于内心的各种因素；这样，他不能把自己看成自己生活中的主动者。既然自己不再是推进器，那么便是一个沿山坡往下滚动而且只有一直滚下去的圆球，或者是一只被用作实验的南美豚鼠，一旦被限定，便永远被决定了。
病人对孩童时代的片面强调，确切地表明了他的外化倾向。所以，每当我遇到这种态度，我便知道：患者已完全与自我疏离，而且还继续被驱迫着离自我而去。我这种断定还没有出现过错误。
外化趋势也出现于梦中。如果病人梦见他的分析医生是监狱看守，或者梦见自己的丈夫把自己想进入的门给一下关上了，或者梦见自己在对某个目标进行追求的过程中总是有意外或阻碍，那么这些梦就正表明患者的一种试图：否认内心冲突而将它归咎于某种外因。
那种有广泛的外化趋势的病人，给分析医生带来特殊的困难。他找来分析医生正如他找一个牙科医生，认为只是要求医生完成一个任务，但与自己并无真正的关联。病人可以对他的妻子、朋友、兄弟的神经症感兴趣，但对自己本人则毫无兴趣。他可以大说特说自己所经受过的困难处境，却不愿检查自己在其中有过什么表现。假如他的妻子不是这样神经质或假如他自己的工作不是这么问题重重，他便会认为一切正常。在较长的时间内他会完全认识不到感情因素可能正作用于他的内心。他怕鬼，怕盗，怕雷电，怕周围有报复心的人，怕政治风云的变化，但从不怕他自己。他至多想到自己的问题可以给自己提供一些思维的或艺术的乐趣，所以才对问题有一点兴趣。但是我们可以这样说，只要从精神上讲他并不存在，他就不可能将得到的任何见解运用于自己的实际生活。因此，虽然他对自己比对别人对他更有所了解，还是不能给他带来什么改变。
所以，外化作用本质上是一种自我消灭的积极过程。它之所以能够实现，是因为病人疏离了自我，而这种疏离正是神经症所固有的现象。由于自我被消灭了，自然的结果便是内心冲突也被逐出意识。外化作用使患者更多地责难他人，报复他人，畏惧他人，结果以外在冲突取代了内心冲突。这尤其是因为外化作用大大地加剧了最早引起神经症的冲突，即人与外部世界的冲突。