臣维稽首。臣闻罔极之恩，岂有能报。终天不返，何堪永思。然要欲强有所为，自宽其痛。释教有崇树功德，宏济幽冥。臣亡母故博陵县君崔氏，师事大照禅师三十余岁。褐衣蔬食，持戒安禅。乐住山林，志求寂静。臣遂于蓝田县营山居一所。草堂精舍，竹林果园，并是亡亲宴坐之余，经行之所。臣往丁凶衅，当即发心，愿为伽蓝，永劫追福。比虽未敢陈请，终日常积恳诚。
又属元圣中兴，群生受福。臣至庸朽，得备周行。无以谢生，将何答施？愿献如天之寿，长为率土之君。唯佛之力可凭，施寺之心转切。效微尘于天地，固先国而后家。敢以鸟鼠私情，冒触天听。伏乞施此庄为一小寺，兼望抽诸寺名行僧七人，精勤禅诵，斋戒住持。上报圣恩，下酬慈爱。无任恳款之至。